JCS−ITC2022/02/27近畿支部国立循環器病研究センターAHA BLSプロバイダーコース
【開催日程】 2022/02/27(日)   
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【推奨動作環境】
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■ OS:Windows(R)7以降(Macでは正常に動作しない場合があります)
■ ブラウザ:IE9, 10, 11、FireFox 最新版

■入力上のご注意■
  • 下記項目を入力頂き、画面下部の[確認画面へ]をクリックしてください。
  • 入力した内容を一旦全てクリアしたい場合は、画面下部の[クリア]をクリックしてください。
  • 入力欄:は、必須項目です。必ず入力 もしくは 選択してください。
  • 入力欄:は、非必須項目です。
  • 文字化けの原因となる機種依存文字・半角カナなどは入力頂けませんのでご注意ください。
    (「?」へ自動変換されます)

お申込ご本人について
コース区分
「初回受講」今回初めてコースを受講する場合に選択ください。
「更新受講」プロバイダー更新を希望する場合に選択ください。
  現在お持ちのプロバイダーカードが有効期限内である必要があります。
お名前 氏: 名:  全角
お名前:フリガナ 氏: 名:  全角カナ
お名前:英字 氏: 名:  半角英字 [例] Yamada Taro
コース修了時にお渡しするプロバイダーカードへ、
入力いただいたとおりに「お名前:英字」が印字されます。
印字間違いでカードの再発行を希望される場合には、
再発行手数料として\2,200をご負担いただくことになりますのでご注意ください。
職種 その他
医療従事者以外の方は受講できません。
本コースの対象となる方はこちらの「3.対象者」をご参照ください。
タイトル その他
AHAカードにはお名前の後にタイトルを入れることができます。
(例: 医師:MD、MD,PhD、歯科医師:DMD、DMD,PhD、正看護師:RN、
   準看護師:PN、救急救命士/救急隊員:EMT、臨床工学技士:CE)
選択肢以外のタイトルをお待ちの方は、「その他」にご記入ください。
希望されない方は空欄をお選びください。

コース修了時にお渡しするプロバイダーカードへ、
入力いただいたとおりにタイトルが印字されます。
印字間違いでカードの再発行を希望される場合には、
再発行手数料として\2,200をご負担いただくことになりますのでご注意ください。
職歴  年 半角数字 [例] 5
性別
生年月日 西暦年  月 
半角数字 [例]1968年 8月 10日
Eメールアドレス
確認のためもう一度ご入力ください。

※お申込み後1日経っても申込完了の自動配信メールが届かない場合は、
 メールアドレス誤入力により申し込みが完了していない可能性がございますので、
 恐れ入りますが必ず事務局へご連絡ください。
※e-card(修了証)は、メールアドレスに紐付けされた個人アカウントにて発行されますので、
 お申込みのメールアドレスは、【受講者本人】のメールアドレスをご登録ください。
 受講者本人以外のメールアドレスでのご登録はご遠慮ください。
緊急の場合の連絡先(必須) -  -  半角数字
ご勤務先について
ご勤務先名称 全角
部署・ご専門 全角
お役職・ご身分 全角
ご勤務先郵便番号 -  半角数字
※郵便番号をお調べの方はこちら
ご勤務先住所

市区町村
例:千代田区

市区町村以降の住所・番地
アパートやマンションなどの場合は、名称・号棟・室番号までご入力ください。
例:内幸町1-1-1帝国ホテルタワー18F
ご勤務先電話番号 -  -   (内線番号) 半角数字
ご勤務先FAX番号 -  -  半角数字
ご自宅について(市区町村まで必須)
※ご入力がない場合、事務局より確認のご連絡をさせていただきます。
連絡先
郵便番号 -  半角数字
※郵便番号をお調べの方はこちら
ご住所

市区町村
例:千代田区

市区町村以降の住所・番地
アパートやマンションなどの場合は、名称・号棟・室番号までご入力ください。
例:内幸町1-1-1帝国ホテルタワー18F
電話番号 -  -   (内線番号) 半角数字
FAX番号 -  -  半角数字
その他
カードの有効期限について
BLSプロバイダーコースを一度も受講されたことのない方は、
更新受講することができません。
受講経験









お持ちのBLSプロバイダーカード 有効期限   年  / 月 
BLSプロバイダーカードの「Recommended Renewal Date」欄に
印字されている年月を選択ください。


受講会場  
BLSを受講された会場名を上記にご記入ください。
これから受講予定の方は、受講予定会場名を記入ください。
日本循環器学会会員の方は下記質問にもご回答ください
日本循環器学会 会員番号  半角数字 [例] 012345
※非会員、入会手続中の方は 999999 を入力してください
循環器専門医認定試験受験年度



西暦年度に受験予定である
ご意見・ご要望

500字以内

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